內外報告
一、個案資料
協助一位慢性阻塞性肺疾病老人之護理經驗
一. 基本資料：
（一）個案簡介
姓 名：謝先生 教育程度：小學肄
性 別：男 宗 教：道教
年 齡：78 歲 入院日期：106.8.2
診 斷：慢性阻塞性肺疾病 護理日期：106.8.2-8.12
家 族 史：
（二）過去病史：
個案抽煙史有20-30年，曾因呼吸喘、咳嗽痰多而掛急診，診斷為慢性阻塞性肺疾病入院治療。其他病史有高血壓5年，皆有藥物治療及飲食控制。曾發現腹主動脈瘤，因無須手術故門診追蹤、口服藥控制中，並維持血壓在正常範圍。
（三）此次就醫經過：
個案2017年8月1日因感冒、發燒、咳嗽後胸痛，自行到藥局配藥未就醫，症狀未改善，2017年8月2日清晨六點多，因咳嗽加劇，痰液多，呼吸困難，而至急診就醫，並給予緊急處理，經診斷為慢性阻塞性肺疾病，故入院治療。
二. 個案評估：
評 估 內 容
生
理 我抽煙大概有二、三十年啦！幾乎每天要一包，以前年輕力壯沒感覺但是現在老啦！身體差多了，只多抽幾根煙就會喘，痰也會很多，但是都很黏很難咳出來，若卡在喉嚨時就會喘不過氣來，胸口很悶、喉嚨整個縮緊，整個人好像快斷氣，不管躺著、坐著都不對，那種感覺好痛苦。實在是好難受呀!
8/2觀察個案呼吸型態淺快不規則、費力並使用呼吸輔助肌、速率22~24次/分、嘴唇呈暗紫色。呼吸聲：左下葉乾囉音、雙側喘鳴音；胸廓外型前後徑1：1桶狀胸； 雙食指有杵狀指；雙側頸靜脈怒張，說話約6-7字會暫停，血中氧飽和濃度：92.7%、 胸腔X光片呈現右下葉肋膜積水，痰液培養呈現流感嗜血桿菌感染陽性。
8/2下午開始全身發抖、畏寒、手腳冰冷，面潮紅、疲倦嗜睡、不願說話、呼吸淺 快、軀幹發熱、無汗，體溫：38.9℃，呼吸：26次/分淺快、心跳：98次分。
心
理 我身體是還很好，就是這個「喘」沒法治根，沒辦法，朋友請的煙不能拒絕，自己也戒不了，反正年紀也大了，該回去就要回去了。這次已經是第二次住院了，我想都是自己愛抽煙造成的，醫生護士一直勸我要戒，我也戒過菸啦！很難斷根，朋友請的不好意思拒絕，而且一天不抽，嘴巴會很癢，都不知如何改善。兒子表示：「我爸平常菸不離手，住院才稍微忍住抽個一兩口，真不知該怎幫他。」
社
會
文
化 個案平日以務農為生，近兩年來因為身體狀態不佳，農地轉由他人耕種，生活花費有農民津貼及五位子女提供生活費用，個案表示自己也可以悠哉過日子，平日就去廟口與好友們聊天、泡茶。個案表示其他兒子有意願接他到大城市同住，以利就醫方便，個案表示已習慣鄉下生活習慣，目前與小兒子共同居住，醫院往返複診皆由兒子接送，家人關係密切。
發
展 個案在Erikson發展理論中屬於老年期，為統合與絕望及完美無缺相對於悲觀失望階段。在案妻去世後雖然還是偶爾想念她，但是會自我調侃，開始與親友多互動。個案對自己疾病預後呈現較正向的情緒。
靈
性 我們這裡大家都拜媽祖、每年北港媽祖出巡，我都一定去，人家說：「有燒香、有保佑」、「心誠則靈」，上次喘到差點走掉，是媽祖的保佑，我想這次也是。
家屬代述個案在宗教上有深厚的信仰（虔誠媽祖信徒），每年進香期間，必全程參與，表示媽祖會保佑全家健康、平安，所以，北港媽祖在個案的心理上，有相當重要的支持作用。
內外科護理學作業
福爾摩「思」之案例概念圖
學 校：新生醫護專科學校
班 級：5N310
組 別：
姓名(學號+職責)：
劉芝瑩 1031501484 關聯圖 找文獻
高若芊 1031501485 關聯圖 找文獻
游凱娣 1031501493 文獻統整 APA6 找文獻
吳沛瀠 1031501477 導因 找文獻
楊詩晴 1031501458 找文獻
林姿葶 1031501459 找文獻
指導老師：黃千惠老師
二、文獻資料
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease, COPD）為一長期、慢性、且無法完全恢復的呼吸道疾病，是全世界造成慢性失能及死亡的重要原因（Rabe et al., 2007），此類病人常因疾病特性而影響其正常的「通氣」功能，當病人吸氣或吐氣無法提供足夠的通氣，無法維持肺部適當的擴張和收縮，就會產生「低效性呼吸型態」的問題，進而會影響身體活動，輕度者在費力活動時會有呼吸困難，而重度者在平時就會有呼吸困難，造成動耐力不足，並常伴有疲倦、憂鬱等困擾，因病人必須終身與此疾病共存，長久下來不但會造成病人生理、心理與行為的改變，更可能影響個體之情緒、活動及生活品質。尤其是「抽煙」，導致呼吸道產生發炎性反應，發炎細胞增加，釋放許多發炎介質及蛋白酵素，刺激腺體細胞產生痰液，病人於是會有慢性咳痰的現象，稱之為「慢性支氣管炎」，蛋白酵素破壞肺泡間質彈性組織，於是肺的彈性伸縮功能被破壞，氣體容易進不容易出，肺泡容積變大，於是吸進的空氣量越來越小，病人於是產生氣促或喘的現象，稱之為「肺氣腫」。不完全可逆氣流受限的病理學改變包括可逆的部分和不可逆的部分。其中可逆部分是支氣管內炎症細胞、黏液和血漿滲出物的聚集、外周和中央氣道平滑肌的收縮、以及運動狀態下氣道的過度充氣等；不可逆的部分是氣道的纖維化與狹窄、保持小氣道開放的肺泡支撐作用消失、肺泡結構破壞使得肺彈性收縮力下降等。是包括了慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和部分氣道阻塞不可逆的支氣管哮喘此三種慢性呼吸系統疾病的綜合與重疊。為一種可以預防和治療的慢性氣道炎症性疾病，雖然是氣道的疾病，但對全身的系統影響也不容忽視。 任何有慢性咳嗽、咳痰或伴有呼吸困難，或伴有引起的有害顆粒和氣體的接觸史(吸煙、職業暴露和空氣污染等)的病人都應被考慮患有COPD的可能性。具有家族史、過敏史、氣道過度反應或哮喘病史、早產兒及幼年反覆氣管肺感染史、生活水平低下、吸煙和有害物質職業接觸史的人群，均屬於易感人群或高危險群。但是有多達三分之二帶有慢性阻塞性肺病風險因子的人，不知道自己有這種疾病。事實上，有些一直在心臟科就醫的老人家，抱怨著血壓控制得宜，也無心肌缺氧跡象，仍覺呼吸困難，轉診胸腔科才證實，進而得到較適當的治療.最新研究發現，40歲以上的老菸腔之中，約有五分之一患有慢性阻塞性肺病，但只有三分之一曾被確診為這種常見的肺病。最容易與此疾病混淆的其他疾病主要為心臟衰竭、支氣管性氣喘及支氣管擴張症等。(護理雜誌，58卷5期，民國100年10月)
常見健康問題:
低效性呼吸型態/呼吸道阻塞、呼吸的工作量增加、呼吸肌肉疲倦及焦慮
呼吸道清除功能失效/呼吸道阻塞及呼吸道分泌物增加
氣體交換障礙/呼吸道阻塞或肺泡通氣不足
活動無耐力/運動時呼吸困難
營養不均衡：少於身體所需/食慾不好、疲倦、胃脹、呼吸困難
潛在危險性感染/呼吸道分泌物增加及清除能力降低
焦慮/呼吸困難
睡眠型態紊亂/呼吸困難及焦慮
知識缺失/疾病及治療過程與預後
體液容積過量/肺心症及使用類固醇所致之液體積存(王，2012)
COPD臨床表現
COPD症狀分析
1.概要:
(1) 間歇性咳嗽或每天咳嗽。通常是整天咳嗽，很少只有夜間咳嗽。
(2) 任何形式之慢性咳痰均有可能是 COPD
(a) 漸進型
(b) 持續型
(c) 可能描述為: 呼吸比較費力、沉重感、吸不到氣、在運動或感冒時呼吸困難更惡化。http://www2.cch.org.tw/lungcancer/COPD_Sx.htm
(一)吸煙及吸入二手菸: 吸煙為最危險因素，造成COPD的機率為80-90％，因抽菸會影響纖毛運動和吞噬細胞的功能，造成呼吸道的炎症反應、增加呼吸道分泌物、引起咳嗽、破壞肺泡壁和支氣管週邊纖維化(張等，2013；王，2012)。
(二)呼吸道反覆感染：長期肺部的反覆感染造成支氣管呈現發炎的現象，使氣管管徑變小，而且許多黏液會附著在氣管中(王，2012)。
呼吸困難：病患常會表示胸悶、吸不到氣，同時合併出現流汗、不安、焦慮、緊張、失眠、無法平躺入睡、呼吸喘。嚴重時，手指及嘴唇有發紫的情形。
2.身體評估:
●視診
觀察膚色及皮膚狀況
觀察胸廓外觀，正常為前後徑小於左右徑
觀察呼吸型態，是否使用呼吸輔助肌、腹式呼吸、噘嘴呼吸等，或肋骨間是否 有異常下陷或凸起(黃，2012)。
●聽診
呼吸音因聽診部位不同而不同，聽診時需聽診一次完整呼吸，並且雙側對等位置都要聽診及比較(黃，2012)
●叩診
藉由叩擊之聲音辨別器官是否有變化，正常肺臟音為反響，橫膈膜為濁音(黃，2012)。
●觸診
評估呼吸運動的對稱性、觸覺震顫、橫膈位置、是否有壓痛、並評估皮膚溫度、 溼度等
肋膜疼痛、外傷、氣胸、肺炎等會降低或延遲呼吸
肋膜積水會使觸覺震顫消失，肺實質化觸覺震顫增強(黃，2012)。
3.針對有效問題做護理措施:
(一)呼吸輔助肌
肺阻塞病人應盡早開始肺復健治療，可包括中高強度的運動訓練以及肌肉的伸展，減少急性發作對於肺阻塞病人的骨骼肌肉影響。可降低病人呼吸困難、增加活動耐受力、減少住院天數及再入院率進而提高其生活品質(林、張、李、方、王、孫，2014；台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。肺部復健應在出院後4週內安排，可有效降低再住院率與死亡率，有效的肺部復健計畫至少需時六至八週。頸靜脈怒張
有COPD的病患使用呼吸輔助肌會有頸靜脈怒張則要考慮是否合病又心衰竭。(台灣胸腔暨重症加護醫學會，余忠仁)
肺部復健計畫內容通常包含運動訓練、戒菸、營養諮詢及教育病人如何自我管理等(台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。
◆噘嘴呼吸
步驟一：鼻子吸氣，在內心默念「吸-吸-吸」，並配合節奏用鼻子做深吸氣。
步驟二：嘴巴吐氣，噘起嘴唇像是要吹熄蠟燭一樣，默念「吐-吐-吐-吐-吐-吐」,並照著節奏吐氣。
◆腹式呼吸
步驟一：半坐臥靠在椅背上。一手放在胸部，另一手放在腹部。
步驟二：用鼻子深吸氣至腹部(胸部維持原狀，腹部鼓起)，憋氣兩秒後，收縮腹部並慢慢吐氣(可以配合噘嘴呼吸訓練法)。
(二)左下葉乾囉音、雙側喘鳴音
正常的呼吸音 肺泡中的空氣可以屏蔽或反射呼吸 道中的氣流聲音，使整個肺臟有若 200 Hz 的聲波過濾器，由此產生不同的呼吸 音變化。正常的呼吸音可以大致區 分為管道音(tubular breathing sound)及肺 泡音(vesicular breathing sound)。管道音 源自呼吸道，經過肺部的聲波過濾作用之 後，在周邊產生肺泡音。當肺部因病變如 腫瘤、肺炎而實質化時，肺部失去了聲波 過濾作用，而在周邊聽診可聽到管道音； 淋巴結腫大或肋膜積水時，會擠壓肺臟， 此時呼吸音的傳播亦佳，亦可在肺部周邊 聽到管道音
喘鳴是肺部呼吸音之外的一種附加音，僅由呼吸道產生，可將喘鳴音定義為一種連續持久的、樂音性的由呼吸氣道(包括大氣道和喉部)產生的附加聲音。
喘鳴音代表呼吸道狹窄，引起的原 因有氣喘、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾 等，而以氣喘常見(表7 )。在氣喘患者 中，原有喘鳴音的氣喘患者若喘鳴音消 失，不見得是病情改善，需小心是否即將 呼吸衰竭。雙相型喘鳴音，即喘鳴音存在 於吸氣期及呼氣期，其危急程度要高於僅 有呼氣期喘鳴音。 吸氣期喘鳴音可區分為全吸氣 期(holoinspiratory)及吸氣晚期(late inspiratory)兩種。全吸氣期喘鳴音，特 別是單音調(monotone)型式，當併有呼 氣期單音調喘鳴音，即為雙相型單音調 喘鳴音，代表氣道有結構性狹窄(rigid stenosis)，可能由腫瘤、異物吸入或固著 的氣道疤痕組織導致，有別於由呼吸道平滑肌收縮所導致的喘鳴音。 喘鳴音最明顯的位置與病變部位有 關。局部狹窄會在狹窄處有最明顯的喘鳴 音，由該處傳播到肺部其他區域；散在性 的氣道狹窄如氣喘、肺氣腫，喘鳴音則不 因聽診區域而異。 囉音也稱為爆裂音(crackle)，是因為 肺組織失去彈性，變得比較僵硬，使部份 肺泡在呼氣末期關閉，而在吸氣時重新開 啟，產生囉音。囉音可再依據它所發生的 時期加以分類(表8)：吸氣早期發生與支 氣管阻塞有關，吸氣晚期則與肺泡疾病有 關。正常人在肺底部有時可聽到囉音，但 在咳嗽數次之後，正常的囉音便會消失。 囉音也可再區分為乾囉音(dry rales)或濕 囉音(wet rales)，但臨床意義不明確，故 少用。如表8所示，心臟衰竭也會引起囉 音。早期輕微的心臟衰竭與肺間質纖維 化或非典型肺炎(間質性肺炎)一樣，囉音 出現在吸氣晚期，聲音聽來細緻；嚴重 的心臟衰竭則會有全吸氣期的囉音且音 質粗糙(coarse)，類似大葉形肺炎(lobar pneumonia)。有兩種身體檢查方法可以區 別囉音的可能來源。一者是利用姿勢的改 變，使病人分別向兩側躺，源自心臟衰竭 的囉音會因重力影響，分布到下方的肺部 (dependent)。其二是胸腔擠壓法，在病人 呼氣末期，檢查者用雙手前後擠壓胸部， 以耳就口細聽是否有囉音。若囉音可由病 人的嘴聽見，代表源自氣道；若無法由口 聽聞，則囉音來自於心臟。可以重複擠壓 胸腔的不同區域，以定位氣道疾病之位置。(家庭醫學與基層醫療 第三十卷 第三期)
(三)缺氧
脈搏血氧監測在肺阻塞急性惡化時，脈搏血氧監測可以提供低血氧及高二氧化碳血症之重要參考。動脈血液氣體分析更能提供血液酸鹼值之變化，也是病人合併急性呼吸衰竭決定使用呼吸器時之重要評估參考。只有當血氧飽和度低於88%時，才建議使用氧氣治療，氧氣治療的目標希望能使得血氧飽和度維持在88-92%。
同時在氧氣治療一段時間後，建議需進行動脈血液氣體分析，或用脈搏血氧儀監測血氧飽和度，以評估氧氣治療成效。惡化期肺阻塞符合氧氣治療適應症的病人使用氧氣治療可以改善低血氧，讓呼吸症狀變好，使心臟血管功能不會受到影響，進一步降低死亡率(台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。
嚴重度可分為四個階段 (吸人支氣管擴張劑後)
分級 [依據支氣管擴張劑使用後之一秒量 (FEV1)來區分嚴重度 ]
COPD的嚴重程度分級是基於氣流受限的程度，由於FEV1下降與氣流受限有很好的相關性，所以用 FEV1 的變化作為嚴重程度分級的主要依據，同時考慮到臨床症狀和合併症的程度，將嚴重程度分為4級，並沒有0級。
分級 第 1 級 第 2 級 第 3 級 第 4 級
嚴重度 輕度 COPD患者 中度COPD患者 嚴重COPD患者 非常嚴重COPD患者
基本
條件 FEV1/FVC < 70%
肺功能
檢查 FEV1≧ 80%
預測值 50%≦FEV1<80%
預測值 30%≦FEV1<50%
預測值 FEV1<30%預測值
或FEVl佔預計值百分比<50%伴有慢性呼吸衰竭
臨床症狀 大部分的病人慢性咳嗽和咳痰，久治不癒 因活動起來出現呼吸困難，而尋求醫療幫助 反覆惡化，影響日常生活，需要適當的治療 呼吸衰竭或右心臟衰竭，有生命危險
備註 通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時患者本人可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。 氣流受限進一步惡化並有症狀進展和氣短，運動後氣短更為明顯。此時，由於呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫院就診。 氣短加劇，並且反覆出現急性加重，影響患者的生活品質。
氧氣給予方式：
高流量裝置可使用可調式氧氣面罩(Venturi mask)來給予FiO2 24-28%之氧氣低流量裝置則可以經由鼻導管給予FiO2 24-28%，一般來說可調式氧氣面罩（高流量裝置）比鼻導管（低流量裝置）更能提供精確而控制良好的氧氣輸送，但對病人來說會較不舒服(王，2012)。
杵狀指指(趾)末端軟組織增厚似鼓格狀膨大，呈拱形隆起，甲縱脊和橫脊高度彎曲，表面呈玻璃狀，稱為杵狀指(acropachy.clubbing finger)。亦稱褪狀指。健康人手指末節側面指甲與甲周皮膚的角度為160度隨著林狀指的發生，此角度可逐漸變大至180度及以上。按壓指甲根部，可有明顯的彈性感，並可有壓痛。不同疾病出現的種狀指，指端色澤也不盡相同。肺臟疾患者林狀指指端乾燥不光滑，呈黃白色，血管增生不顯著。(A+醫學百科，2012，01，12)
由於COPD患者體內之PaCO2含量長期過高，使呼吸中樞對PaCO2升高並不敏感，需藉週邊化學接受器對體內PaO2過低的敏感性來產生呼吸動作，若給予高濃度氧氣，會降低呼吸速率和深度，造成通氣不足，甚至產生二氧化碳麻醉(王，2012；台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。
當肺阻塞的病人出現以下狀況時，不建議使用非侵襲性陽壓呼吸器來治療肺阻塞急性發作，因為此時病人的狀況不穩定或是無法配合，應考慮使用侵襲性陽壓呼吸器來治療(郭，2016；台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。
侵襲性陽壓呼吸器治療
當肺阻塞的病人出現下列狀況時，建議使用侵襲性陽壓呼吸器來治療肺阻塞急性發作。
(四)右下葉肋膜積水
一.定義:肋膜積水指肋膜腔內有過多的體液聚積 (Collins & Benedict, 1996; Day, 1998; Myers, 2001) ,若肋膜液或肋膜組織中存在惡性細胞，貝Ij稱為惡性肋
膜積水(邱、張， 2000 ; Mott et a1., 200 1)。
二.病理生理機轉:肺臟是位於胸腔內的一對錐形器官，左右三側的肺葉被心臟和縱隔腔的結構相隔開，它的外面覆有三層漿膜，此即為肋膜，其中一層靠外面且附著在胸壁上稱為壁層肋膜，有神經纖維分佈，血流供應來自內肋間動脈，另一層在裡面包住肺臟稱為臟層肋膜，微血管的血流供應來自支氣管循環，位於壁層肋膜早日臟層肋膜之間的狹窄空腔稱為肋膜腔，在正常的情況下，有5ml 20ml 的體液稱為肋膜液，其中酸鹼值、葡萄糖及電解質含量與血漿相同，但蛋白質含量則低於2gmJdl' 此液體可當做潤滑劑，減輕兩層肋膜間的磨擦力，並且肋膜腔的壓力持續維持在負壓狀態，可以使呼吸運動順利進行。肋膜液的產生主要經由壁層肋膜微血管分液至肋膜腔，每日約有。-升的肋膜液會被分泌而通過肋膜腔，但只有5ml 20ml的肋膜液會留在肋膜腔中， 80~90%的肋膜液經由肺臟臟層的靜脈微血管再吸收回血液循環，另外的1O ~20%含有大分子、蛋白質及紅血球，貝Ij由臟層的淋巴管吸收回血液循環中，當肋膜液的分泌與再吸收的速度失去平衡，即微血管滲透壓增加或淋巴回流量減少、微血管內靜水壓增加或膠原滲透壓降低、肋膜內負壓增加、肋膜內膠原滲透壓增加時，液體由血液進入肋膜腔，導致過多的體液聚積時，肋膜積水就 會產生(謝、林， 2000 ; Collins & Benedict, 1996; Day, 1998; Myers, 2001; Putnam, 2002; Taube哎， 2001; Kahsen, & Parish, 1996)
三、措施：
1.每２～３小時做一次深呼吸運動，以維持肺部擴張並保持胸管暢通；噘嘴式呼吸可增加氧合並改善呼吸困難。
2.臥床休息時可配合抬高床頭４５度，以減少肺部壓力並促進引流功能，使呼吸順暢。
3.保持情緒穩定，避免從事激烈運動。
4.當感到呼吸困難及呼吸喘時，可配合使用氧氣來改善症狀。
5.若呼吸有疼痛情形，醫師評估後會開立止痛劑，以促進舒適。
6.進行胸腔穿刺放液術後，須注意傷口是否有以下異常情形，如：持續滲出液體、穿刺傷口出現紅、腫、熱、痛等發炎反應。
7.若不適症狀持續無改善或穿刺傷口出現感染情形，須立即返院接受治療。
(五) 痰液培養:流感嗜血桿菌感染陽性
是當病人惡化症狀伴隨痰液變黃、膿稠樣時，應考慮是否有感染，此時可考慮給予經驗性抗生素治療。當經驗性抗生素治療反應不佳時，應考慮執行培養做為參考(台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。
(六)手腳冰冷
β2 blockage effect長期服用可能會造成手腳冰冷
潛在可能發生的疾病：若手腳冰冷常伴有失眠者，須注意其身體血液循環不佳且交感神經過於興奮。建議減少或避免飲用茶及咖啡、睡前勿過劇運動、養成良好睡眠習慣、睡前可泡腳來促進血液循環並穩定自律神經以幫助睡眠；若手腳冰冷常兼有胸悶不適感者，需注意心血管是否有硬化或是阻塞、本身是否是有高血壓、高血脂、高血糖等慢性病並控制不佳者。
建議遵照醫師囑咐外，平時需適時運動補充水分、保持正常作息、情緒波動勿太大、飲食盡量少油、少鹽、少糖；手腳冰冷並伴有呼吸困難者，需注意是否心肺功能異常或是肺氣不足。建議平常要養成體能鍛鍊加強運動、或配合氣功練習使毛細血管擴張，心率減慢變齊，使心肺功能增強，平常避免接觸過敏原如花粉等。當溫差大時要注意保暖可戴圍巾或口罩避免冷空氣直接刺激口鼻。
四、心得
1493游凱娣:做報告的時候學到了每一項作業都有大家的分工合作就可以把每一件事情都做得很，而且是當主導者的我其實原本很緊張，因為自己的學理方面不是很好，很怕組員在問自己事情的時候會回答不出來，不過因為其他人的輔助所以沒有這種問題發生，過程裡面也有找老師討論，知道了自己哪裡可能沒有弄好需要改進還有少了什麼需要補充的就有增添了不少的知識，雖然在做報告的過程裡收集資料的時候真的瀕臨崩潰，因為一直在思考這可不可取或者老師能不能接受，搞的一個頭兩個大的，好多資料也都是一直重新找了在找只希望能把這份作業做到完美，當然會有大家意見分岐的時候，不過還好我們大家很和諧的交換想法在交流沒有發生甚麼爭吵的問題，也藉由了這份報告更了解了COPD這項病症的相關資訊。
1485高若芊: 經過了這次的內B報告後，發現自己對於這個病的了解度並不是這麼熟，而在做關聯圖上就非常的很難去抓取重點，一般的主客觀資料是還可以看的懂及分辨的出來什麼是主觀什麼是客觀，但在延伸出後面的疾病問題就很難融會貫通，這是對於我來說最大的缺點，我們為了考試只想拿到好成績而努力死背這個病及老師畫的重點，或許每次考試都及格，但卻忽略了最重要的學理，在臨床上總會碰到各式各樣的病，如果只是死背去了臨床根本不會懂因為哪些關係而造成病人有這些症狀，護理措施上也會多少有些不懂，所以經過了這次關聯圖後，我發現自己該去改進及努力的地方，這樣以後在面對任何的病症才不會什麼都不懂，而這次報告也與自己的成員一起努力的完成，對於現在的我們來說同儕關係是最重要的，大家分工合作、互相討論，這各方面對會有所交流及學習，當遇到意見時溝通更為重要，成績或許重要，但更重要的是我們是否能從當中學到東西，從當中找到自己不好的地方，讓這些缺點一點一點的進步，所以我相信不只是我，其他同學們也一定可以從這次的報告中學到很多的。
吳沛瀠: 做完這次的內B報告後，覺得自己又學到了一些知識了，雖然在找資料之前，對於這份報告簡直是一頭霧水，幾乎不知道該怎麼做，也對這個疾病有很大的疑問及不熟，但經過了同學之間的問題，討論過後發現其實認識這些疾病並沒有這麼難，而且也發現原來那麼多人一組是可以互相學習的，有錯的地方同學也會教導我、糾正我。其實以前還蠻排斥做作業做報告什麼的，但一次又一次的報告，一次又一次的學習機會，我也一次比一次的更好。我記得在基護實習的時候也做過關聯圖，當時對這份作業感到非常反感，因此選擇逃避，面對逃避這件事，也得了很低得分數，所以我想，以後如果在讓我試一次的話，我相信我可以更努力去完成，我也要謝謝跟我同組的人願意教我、願意糾正我，也非常耐心，所以我相信他們在做這份報告的同時一定學到的比我更多更充實。
林姿葶: 做這個報告讓我學到了很多，學到了如何去協助COPD的病人，幫他們做一些護理措施，比如可以先觀察是不是有使用到呼吸輔助肌，評估呼吸型態是否很喘，然後再給予氧氣或是要高床頭呈半坐臥，本來對COPD病患的一些措施，並不是很了解，但是透過這個報告跟找文獻，漸漸更深入學到了更多也讓我們更了解，做報告雖然比較麻煩了一點不過也可以跟組員溝通，讓我們知道團結做報告的感覺，也讓我們知道做報告可以更了解我們做的那一個主題及疾病。
劉芝瑩: 這次作業是劃疾病關聯圖，找資料文獻(個案診斷:慢性阻塞性肺疾病)，又再一次的練習和找老師討論找出錯誤的地方，相信大家都會有基本的概念，之後實習也可以知道怎麼做，其實疾病關聯圖最主要就是針對病人個案的護理問題、導因，而去延伸到其他相關所發生的疾病，還有所要做的護理措施，我覺得比較困難的地方在於自己要知道很多知識，資料要找正確，而不是亂找，找出很多問題後，再去想護理措施也比較正確，這次是跟同學一起分擔這個作業，感覺很輕鬆一下就做差不多，但之後去實習就是自己一個人一張，讓我想到之前第一次實習劃的第一張疾病關聯圖是關於痔瘡，我完全沒有想法跟概念，只能一職去問個案，不然就是看衛教單，然後就劃的很草率、很簡單，跟實習老師討論也給很多意見還是一修、二修、最後及格了。
楊詩晴: 做完這個報告讓我更了解COPD,剛開始也不知道怎麼查文獻,然後又分配到文獻的工作,但最後很謝謝團體分工合作一起完成,作報告總有多不會大家都會一起討論一起分工彼此幫忙來完成,在找文獻過程中,邊找關於很多COPD學理使麼的也邊了解COPD,很多東西都已經深深印在我腦海裡,以後在臨床上或還是周遭的人得到這個疾病的時候,都可以拿出來運用上來幫助他們,怎麼去預防該怎麼去處理等,學習到不單單只有這個疾病還有大家一起團體做完成了,很有成就感 .
五、參考資料
˙(護理雜誌，58卷5期，民國100年10月)
˙(林、張、李、方、王、孫，2014；台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)
˙(A+醫學百科，2012，01，12)
˙(郭，2016；台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)
˙(台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。
˙https://www.cgh.org.tw/tw/content/article/healthy/329.pdf
˙http://web.csh.org.tw/web/g31050/wp-content/uploads/2014/02/1375861879110.pdf
˙http://www.tsim.org.tw/journal/jour22-1/01.PDF
協助一位慢性阻塞性肺疾病老人之護理經驗
一. 基本資料：
（一）個案簡介
姓 名：謝先生 教育程度：小學肄
性 別：男 宗 教：道教
年 齡：78 歲 入院日期：106.8.2
診 斷：慢性阻塞性肺疾病 護理日期：106.8.2-8.12
家 族 史：
（二）過去病史：
個案抽煙史有20-30年，曾因呼吸喘、咳嗽痰多而掛急診，診斷為慢性阻塞性肺疾病入院治療。其他病史有高血壓5年，皆有藥物治療及飲食控制。曾發現腹主動脈瘤，因無須手術故門診追蹤、口服藥控制中，並維持血壓在正常範圍。
（三）此次就醫經過：
個案2017年8月1日因感冒、發燒、咳嗽後胸痛，自行到藥局配藥未就醫，症狀未改善，2017年8月2日清晨六點多，因咳嗽加劇，痰液多，呼吸困難，而至急診就醫，並給予緊急處理，經診斷為慢性阻塞性肺疾病，故入院治療。
二. 個案評估：
評 估 內 容
生
理 我抽煙大概有二、三十年啦！幾乎每天要一包，以前年輕力壯沒感覺但是現在老啦！身體差多了，只多抽幾根煙就會喘，痰也會很多，但是都很黏很難咳出來，若卡在喉嚨時就會喘不過氣來，胸口很悶、喉嚨整個縮緊，整個人好像快斷氣，不管躺著、坐著都不對，那種感覺好痛苦。實在是好難受呀!
8/2觀察個案呼吸型態淺快不規則、費力並使用呼吸輔助肌、速率22~24次/分、嘴唇呈暗紫色。呼吸聲：左下葉乾囉音、雙側喘鳴音；胸廓外型前後徑1：1桶狀胸； 雙食指有杵狀指；雙側頸靜脈怒張，說話約6-7字會暫停，血中氧飽和濃度：92.7%、 胸腔X光片呈現右下葉肋膜積水，痰液培養呈現流感嗜血桿菌感染陽性。
8/2下午開始全身發抖、畏寒、手腳冰冷，面潮紅、疲倦嗜睡、不願說話、呼吸淺 快、軀幹發熱、無汗，體溫：38.9℃，呼吸：26次/分淺快、心跳：98次分。
心
理 我身體是還很好，就是這個「喘」沒法治根，沒辦法，朋友請的煙不能拒絕，自己也戒不了，反正年紀也大了，該回去就要回去了。這次已經是第二次住院了，我想都是自己愛抽煙造成的，醫生護士一直勸我要戒，我也戒過菸啦！很難斷根，朋友請的不好意思拒絕，而且一天不抽，嘴巴會很癢，都不知如何改善。兒子表示：「我爸平常菸不離手，住院才稍微忍住抽個一兩口，真不知該怎幫他。」
社
會
文
化 個案平日以務農為生，近兩年來因為身體狀態不佳，農地轉由他人耕種，生活花費有農民津貼及五位子女提供生活費用，個案表示自己也可以悠哉過日子，平日就去廟口與好友們聊天、泡茶。個案表示其他兒子有意願接他到大城市同住，以利就醫方便，個案表示已習慣鄉下生活習慣，目前與小兒子共同居住，醫院往返複診皆由兒子接送，家人關係密切。
發
展 個案在Erikson發展理論中屬於老年期，為統合與絕望及完美無缺相對於悲觀失望階段。在案妻去世後雖然還是偶爾想念她，但是會自我調侃，開始與親友多互動。個案對自己疾病預後呈現較正向的情緒。
靈
性 我們這裡大家都拜媽祖、每年北港媽祖出巡，我都一定去，人家說：「有燒香、有保佑」、「心誠則靈」，上次喘到差點走掉，是媽祖的保佑，我想這次也是。
家屬代述個案在宗教上有深厚的信仰（虔誠媽祖信徒），每年進香期間，必全程參與，表示媽祖會保佑全家健康、平安，所以，北港媽祖在個案的心理上，有相當重要的支持作用。
內外科護理學作業
福爾摩「思」之案例概念圖
學 校：新生醫護專科學校
班 級：5N310
組 別：
姓名(學號+職責)：
劉芝瑩 1031501484 關聯圖 找文獻
高若芊 1031501485 關聯圖 找文獻
游凱娣 1031501493 文獻統整 APA6 找文獻
吳沛瀠 1031501477 導因 找文獻
楊詩晴 1031501458 找文獻
林姿葶 1031501459 找文獻
指導老師：黃千惠老師
二、文獻資料
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease, COPD）為一長期、慢性、且無法完全恢復的呼吸道疾病，是全世界造成慢性失能及死亡的重要原因（Rabe et al., 2007），此類病人常因疾病特性而影響其正常的「通氣」功能，當病人吸氣或吐氣無法提供足夠的通氣，無法維持肺部適當的擴張和收縮，就會產生「低效性呼吸型態」的問題，進而會影響身體活動，輕度者在費力活動時會有呼吸困難，而重度者在平時就會有呼吸困難，造成動耐力不足，並常伴有疲倦、憂鬱等困擾，因病人必須終身與此疾病共存，長久下來不但會造成病人生理、心理與行為的改變，更可能影響個體之情緒、活動及生活品質。尤其是「抽煙」，導致呼吸道產生發炎性反應，發炎細胞增加，釋放許多發炎介質及蛋白酵素，刺激腺體細胞產生痰液，病人於是會有慢性咳痰的現象，稱之為「慢性支氣管炎」，蛋白酵素破壞肺泡間質彈性組織，於是肺的彈性伸縮功能被破壞，氣體容易進不容易出，肺泡容積變大，於是吸進的空氣量越來越小，病人於是產生氣促或喘的現象，稱之為「肺氣腫」。不完全可逆氣流受限的病理學改變包括可逆的部分和不可逆的部分。其中可逆部分是支氣管內炎症細胞、黏液和血漿滲出物的聚集、外周和中央氣道平滑肌的收縮、以及運動狀態下氣道的過度充氣等；不可逆的部分是氣道的纖維化與狹窄、保持小氣道開放的肺泡支撐作用消失、肺泡結構破壞使得肺彈性收縮力下降等。是包括了慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和部分氣道阻塞不可逆的支氣管哮喘此三種慢性呼吸系統疾病的綜合與重疊。為一種可以預防和治療的慢性氣道炎症性疾病，雖然是氣道的疾病，但對全身的系統影響也不容忽視。 任何有慢性咳嗽、咳痰或伴有呼吸困難，或伴有引起的有害顆粒和氣體的接觸史(吸煙、職業暴露和空氣污染等)的病人都應被考慮患有COPD的可能性。具有家族史、過敏史、氣道過度反應或哮喘病史、早產兒及幼年反覆氣管肺感染史、生活水平低下、吸煙和有害物質職業接觸史的人群，均屬於易感人群或高危險群。但是有多達三分之二帶有慢性阻塞性肺病風險因子的人，不知道自己有這種疾病。事實上，有些一直在心臟科就醫的老人家，抱怨著血壓控制得宜，也無心肌缺氧跡象，仍覺呼吸困難，轉診胸腔科才證實，進而得到較適當的治療.最新研究發現，40歲以上的老菸腔之中，約有五分之一患有慢性阻塞性肺病，但只有三分之一曾被確診為這種常見的肺病。最容易與此疾病混淆的其他疾病主要為心臟衰竭、支氣管性氣喘及支氣管擴張症等。(護理雜誌，58卷5期，民國100年10月)
常見健康問題:
低效性呼吸型態/呼吸道阻塞、呼吸的工作量增加、呼吸肌肉疲倦及焦慮
呼吸道清除功能失效/呼吸道阻塞及呼吸道分泌物增加
氣體交換障礙/呼吸道阻塞或肺泡通氣不足
活動無耐力/運動時呼吸困難
營養不均衡：少於身體所需/食慾不好、疲倦、胃脹、呼吸困難
潛在危險性感染/呼吸道分泌物增加及清除能力降低
焦慮/呼吸困難
睡眠型態紊亂/呼吸困難及焦慮
知識缺失/疾病及治療過程與預後
體液容積過量/肺心症及使用類固醇所致之液體積存(王，2012)
COPD臨床表現
COPD症狀分析
1.概要:
(1) 間歇性咳嗽或每天咳嗽。通常是整天咳嗽，很少只有夜間咳嗽。
(2) 任何形式之慢性咳痰均有可能是 COPD
(a) 漸進型
(b) 持續型
(c) 可能描述為: 呼吸比較費力、沉重感、吸不到氣、在運動或感冒時呼吸困難更惡化。http://www2.cch.org.tw/lungcancer/COPD_Sx.htm
(一)吸煙及吸入二手菸: 吸煙為最危險因素，造成COPD的機率為80-90％，因抽菸會影響纖毛運動和吞噬細胞的功能，造成呼吸道的炎症反應、增加呼吸道分泌物、引起咳嗽、破壞肺泡壁和支氣管週邊纖維化(張等，2013；王，2012)。
(二)呼吸道反覆感染：長期肺部的反覆感染造成支氣管呈現發炎的現象，使氣管管徑變小，而且許多黏液會附著在氣管中(王，2012)。
呼吸困難：病患常會表示胸悶、吸不到氣，同時合併出現流汗、不安、焦慮、緊張、失眠、無法平躺入睡、呼吸喘。嚴重時，手指及嘴唇有發紫的情形。
2.身體評估:
●視診
觀察膚色及皮膚狀況
觀察胸廓外觀，正常為前後徑小於左右徑
觀察呼吸型態，是否使用呼吸輔助肌、腹式呼吸、噘嘴呼吸等，或肋骨間是否 有異常下陷或凸起(黃，2012)。
●聽診
呼吸音因聽診部位不同而不同，聽診時需聽診一次完整呼吸，並且雙側對等位置都要聽診及比較(黃，2012)
●叩診
藉由叩擊之聲音辨別器官是否有變化，正常肺臟音為反響，橫膈膜為濁音(黃，2012)。
●觸診
評估呼吸運動的對稱性、觸覺震顫、橫膈位置、是否有壓痛、並評估皮膚溫度、 溼度等
肋膜疼痛、外傷、氣胸、肺炎等會降低或延遲呼吸
肋膜積水會使觸覺震顫消失，肺實質化觸覺震顫增強(黃，2012)。
3.針對有效問題做護理措施:
(一)呼吸輔助肌
肺阻塞病人應盡早開始肺復健治療，可包括中高強度的運動訓練以及肌肉的伸展，減少急性發作對於肺阻塞病人的骨骼肌肉影響。可降低病人呼吸困難、增加活動耐受力、減少住院天數及再入院率進而提高其生活品質(林、張、李、方、王、孫，2014；台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。肺部復健應在出院後4週內安排，可有效降低再住院率與死亡率，有效的肺部復健計畫至少需時六至八週。頸靜脈怒張
有COPD的病患使用呼吸輔助肌會有頸靜脈怒張則要考慮是否合病又心衰竭。(台灣胸腔暨重症加護醫學會，余忠仁)
肺部復健計畫內容通常包含運動訓練、戒菸、營養諮詢及教育病人如何自我管理等(台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。
◆噘嘴呼吸
步驟一：鼻子吸氣，在內心默念「吸-吸-吸」，並配合節奏用鼻子做深吸氣。
步驟二：嘴巴吐氣，噘起嘴唇像是要吹熄蠟燭一樣，默念「吐-吐-吐-吐-吐-吐」,並照著節奏吐氣。
◆腹式呼吸
步驟一：半坐臥靠在椅背上。一手放在胸部，另一手放在腹部。
步驟二：用鼻子深吸氣至腹部(胸部維持原狀，腹部鼓起)，憋氣兩秒後，收縮腹部並慢慢吐氣(可以配合噘嘴呼吸訓練法)。
(二)左下葉乾囉音、雙側喘鳴音
正常的呼吸音 肺泡中的空氣可以屏蔽或反射呼吸 道中的氣流聲音，使整個肺臟有若 200 Hz 的聲波過濾器，由此產生不同的呼吸 音變化。正常的呼吸音可以大致區 分為管道音(tubular breathing sound)及肺 泡音(vesicular breathing sound)。管道音 源自呼吸道，經過肺部的聲波過濾作用之 後，在周邊產生肺泡音。當肺部因病變如 腫瘤、肺炎而實質化時，肺部失去了聲波 過濾作用，而在周邊聽診可聽到管道音； 淋巴結腫大或肋膜積水時，會擠壓肺臟， 此時呼吸音的傳播亦佳，亦可在肺部周邊 聽到管道音
喘鳴是肺部呼吸音之外的一種附加音，僅由呼吸道產生，可將喘鳴音定義為一種連續持久的、樂音性的由呼吸氣道(包括大氣道和喉部)產生的附加聲音。
喘鳴音代表呼吸道狹窄，引起的原 因有氣喘、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾 等，而以氣喘常見(表7 )。在氣喘患者 中，原有喘鳴音的氣喘患者若喘鳴音消 失，不見得是病情改善，需小心是否即將 呼吸衰竭。雙相型喘鳴音，即喘鳴音存在 於吸氣期及呼氣期，其危急程度要高於僅 有呼氣期喘鳴音。 吸氣期喘鳴音可區分為全吸氣 期(holoinspiratory)及吸氣晚期(late inspiratory)兩種。全吸氣期喘鳴音，特 別是單音調(monotone)型式，當併有呼 氣期單音調喘鳴音，即為雙相型單音調 喘鳴音，代表氣道有結構性狹窄(rigid stenosis)，可能由腫瘤、異物吸入或固著 的氣道疤痕組織導致，有別於由呼吸道平滑肌收縮所導致的喘鳴音。 喘鳴音最明顯的位置與病變部位有 關。局部狹窄會在狹窄處有最明顯的喘鳴 音，由該處傳播到肺部其他區域；散在性 的氣道狹窄如氣喘、肺氣腫，喘鳴音則不 因聽診區域而異。 囉音也稱為爆裂音(crackle)，是因為 肺組織失去彈性，變得比較僵硬，使部份 肺泡在呼氣末期關閉，而在吸氣時重新開 啟，產生囉音。囉音可再依據它所發生的 時期加以分類(表8)：吸氣早期發生與支 氣管阻塞有關，吸氣晚期則與肺泡疾病有 關。正常人在肺底部有時可聽到囉音，但 在咳嗽數次之後，正常的囉音便會消失。 囉音也可再區分為乾囉音(dry rales)或濕 囉音(wet rales)，但臨床意義不明確，故 少用。如表8所示，心臟衰竭也會引起囉 音。早期輕微的心臟衰竭與肺間質纖維 化或非典型肺炎(間質性肺炎)一樣，囉音 出現在吸氣晚期，聲音聽來細緻；嚴重 的心臟衰竭則會有全吸氣期的囉音且音 質粗糙(coarse)，類似大葉形肺炎(lobar pneumonia)。有兩種身體檢查方法可以區 別囉音的可能來源。一者是利用姿勢的改 變，使病人分別向兩側躺，源自心臟衰竭 的囉音會因重力影響，分布到下方的肺部 (dependent)。其二是胸腔擠壓法，在病人 呼氣末期，檢查者用雙手前後擠壓胸部， 以耳就口細聽是否有囉音。若囉音可由病 人的嘴聽見，代表源自氣道；若無法由口 聽聞，則囉音來自於心臟。可以重複擠壓 胸腔的不同區域，以定位氣道疾病之位置。(家庭醫學與基層醫療 第三十卷 第三期)
(三)缺氧
脈搏血氧監測在肺阻塞急性惡化時，脈搏血氧監測可以提供低血氧及高二氧化碳血症之重要參考。動脈血液氣體分析更能提供血液酸鹼值之變化，也是病人合併急性呼吸衰竭決定使用呼吸器時之重要評估參考。只有當血氧飽和度低於88%時，才建議使用氧氣治療，氧氣治療的目標希望能使得血氧飽和度維持在88-92%。
同時在氧氣治療一段時間後，建議需進行動脈血液氣體分析，或用脈搏血氧儀監測血氧飽和度，以評估氧氣治療成效。惡化期肺阻塞符合氧氣治療適應症的病人使用氧氣治療可以改善低血氧，讓呼吸症狀變好，使心臟血管功能不會受到影響，進一步降低死亡率(台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。
嚴重度可分為四個階段 (吸人支氣管擴張劑後)
分級 [依據支氣管擴張劑使用後之一秒量 (FEV1)來區分嚴重度 ]
COPD的嚴重程度分級是基於氣流受限的程度，由於FEV1下降與氣流受限有很好的相關性，所以用 FEV1 的變化作為嚴重程度分級的主要依據，同時考慮到臨床症狀和合併症的程度，將嚴重程度分為4級，並沒有0級。
分級 第 1 級 第 2 級 第 3 級 第 4 級
嚴重度 輕度 COPD患者 中度COPD患者 嚴重COPD患者 非常嚴重COPD患者
基本
條件 FEV1/FVC < 70%
肺功能
檢查 FEV1≧ 80%
預測值 50%≦FEV1<80%
預測值 30%≦FEV1<50%
預測值 FEV1<30%預測值
或FEVl佔預計值百分比<50%伴有慢性呼吸衰竭
臨床症狀 大部分的病人慢性咳嗽和咳痰，久治不癒 因活動起來出現呼吸困難，而尋求醫療幫助 反覆惡化，影響日常生活，需要適當的治療 呼吸衰竭或右心臟衰竭，有生命危險
備註 通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時患者本人可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。 氣流受限進一步惡化並有症狀進展和氣短，運動後氣短更為明顯。此時，由於呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫院就診。 氣短加劇，並且反覆出現急性加重，影響患者的生活品質。
氧氣給予方式：
高流量裝置可使用可調式氧氣面罩(Venturi mask)來給予FiO2 24-28%之氧氣低流量裝置則可以經由鼻導管給予FiO2 24-28%，一般來說可調式氧氣面罩（高流量裝置）比鼻導管（低流量裝置）更能提供精確而控制良好的氧氣輸送，但對病人來說會較不舒服(王，2012)。
杵狀指指(趾)末端軟組織增厚似鼓格狀膨大，呈拱形隆起，甲縱脊和橫脊高度彎曲，表面呈玻璃狀，稱為杵狀指(acropachy.clubbing finger)。亦稱褪狀指。健康人手指末節側面指甲與甲周皮膚的角度為160度隨著林狀指的發生，此角度可逐漸變大至180度及以上。按壓指甲根部，可有明顯的彈性感，並可有壓痛。不同疾病出現的種狀指，指端色澤也不盡相同。肺臟疾患者林狀指指端乾燥不光滑，呈黃白色，血管增生不顯著。(A+醫學百科，2012，01，12)
由於COPD患者體內之PaCO2含量長期過高，使呼吸中樞對PaCO2升高並不敏感，需藉週邊化學接受器對體內PaO2過低的敏感性來產生呼吸動作，若給予高濃度氧氣，會降低呼吸速率和深度，造成通氣不足，甚至產生二氧化碳麻醉(王，2012；台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。
當肺阻塞的病人出現以下狀況時，不建議使用非侵襲性陽壓呼吸器來治療肺阻塞急性發作，因為此時病人的狀況不穩定或是無法配合，應考慮使用侵襲性陽壓呼吸器來治療(郭，2016；台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。
侵襲性陽壓呼吸器治療
當肺阻塞的病人出現下列狀況時，建議使用侵襲性陽壓呼吸器來治療肺阻塞急性發作。
(四)右下葉肋膜積水
一.定義:肋膜積水指肋膜腔內有過多的體液聚積 (Collins & Benedict, 1996; Day, 1998; Myers, 2001) ,若肋膜液或肋膜組織中存在惡性細胞，貝Ij稱為惡性肋
膜積水(邱、張， 2000 ; Mott et a1., 200 1)。
二.病理生理機轉:肺臟是位於胸腔內的一對錐形器官，左右三側的肺葉被心臟和縱隔腔的結構相隔開，它的外面覆有三層漿膜，此即為肋膜，其中一層靠外面且附著在胸壁上稱為壁層肋膜，有神經纖維分佈，血流供應來自內肋間動脈，另一層在裡面包住肺臟稱為臟層肋膜，微血管的血流供應來自支氣管循環，位於壁層肋膜早日臟層肋膜之間的狹窄空腔稱為肋膜腔，在正常的情況下，有5ml 20ml 的體液稱為肋膜液，其中酸鹼值、葡萄糖及電解質含量與血漿相同，但蛋白質含量則低於2gmJdl' 此液體可當做潤滑劑，減輕兩層肋膜間的磨擦力，並且肋膜腔的壓力持續維持在負壓狀態，可以使呼吸運動順利進行。肋膜液的產生主要經由壁層肋膜微血管分液至肋膜腔，每日約有。-升的肋膜液會被分泌而通過肋膜腔，但只有5ml 20ml的肋膜液會留在肋膜腔中， 80~90%的肋膜液經由肺臟臟層的靜脈微血管再吸收回血液循環，另外的1O ~20%含有大分子、蛋白質及紅血球，貝Ij由臟層的淋巴管吸收回血液循環中，當肋膜液的分泌與再吸收的速度失去平衡，即微血管滲透壓增加或淋巴回流量減少、微血管內靜水壓增加或膠原滲透壓降低、肋膜內負壓增加、肋膜內膠原滲透壓增加時，液體由血液進入肋膜腔，導致過多的體液聚積時，肋膜積水就 會產生(謝、林， 2000 ; Collins & Benedict, 1996; Day, 1998; Myers, 2001; Putnam, 2002; Taube哎， 2001; Kahsen, & Parish, 1996)
三、措施：
1.每２～３小時做一次深呼吸運動，以維持肺部擴張並保持胸管暢通；噘嘴式呼吸可增加氧合並改善呼吸困難。
2.臥床休息時可配合抬高床頭４５度，以減少肺部壓力並促進引流功能，使呼吸順暢。
3.保持情緒穩定，避免從事激烈運動。
4.當感到呼吸困難及呼吸喘時，可配合使用氧氣來改善症狀。
5.若呼吸有疼痛情形，醫師評估後會開立止痛劑，以促進舒適。
6.進行胸腔穿刺放液術後，須注意傷口是否有以下異常情形，如：持續滲出液體、穿刺傷口出現紅、腫、熱、痛等發炎反應。
7.若不適症狀持續無改善或穿刺傷口出現感染情形，須立即返院接受治療。
(五) 痰液培養:流感嗜血桿菌感染陽性
是當病人惡化症狀伴隨痰液變黃、膿稠樣時，應考慮是否有感染，此時可考慮給予經驗性抗生素治療。當經驗性抗生素治療反應不佳時，應考慮執行培養做為參考(台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。
(六)手腳冰冷
β2 blockage effect長期服用可能會造成手腳冰冷
潛在可能發生的疾病：若手腳冰冷常伴有失眠者，須注意其身體血液循環不佳且交感神經過於興奮。建議減少或避免飲用茶及咖啡、睡前勿過劇運動、養成良好睡眠習慣、睡前可泡腳來促進血液循環並穩定自律神經以幫助睡眠；若手腳冰冷常兼有胸悶不適感者，需注意心血管是否有硬化或是阻塞、本身是否是有高血壓、高血脂、高血糖等慢性病並控制不佳者。
建議遵照醫師囑咐外，平時需適時運動補充水分、保持正常作息、情緒波動勿太大、飲食盡量少油、少鹽、少糖；手腳冰冷並伴有呼吸困難者，需注意是否心肺功能異常或是肺氣不足。建議平常要養成體能鍛鍊加強運動、或配合氣功練習使毛細血管擴張，心率減慢變齊，使心肺功能增強，平常避免接觸過敏原如花粉等。當溫差大時要注意保暖可戴圍巾或口罩避免冷空氣直接刺激口鼻。
四、心得
1493游凱娣:做報告的時候學到了每一項作業都有大家的分工合作就可以把每一件事情都做得很，而且是當主導者的我其實原本很緊張，因為自己的學理方面不是很好，很怕組員在問自己事情的時候會回答不出來，不過因為其他人的輔助所以沒有這種問題發生，過程裡面也有找老師討論，知道了自己哪裡可能沒有弄好需要改進還有少了什麼需要補充的就有增添了不少的知識，雖然在做報告的過程裡收集資料的時候真的瀕臨崩潰，因為一直在思考這可不可取或者老師能不能接受，搞的一個頭兩個大的，好多資料也都是一直重新找了在找只希望能把這份作業做到完美，當然會有大家意見分岐的時候，不過還好我們大家很和諧的交換想法在交流沒有發生甚麼爭吵的問題，也藉由了這份報告更了解了COPD這項病症的相關資訊。
1485高若芊: 經過了這次的內B報告後，發現自己對於這個病的了解度並不是這麼熟，而在做關聯圖上就非常的很難去抓取重點，一般的主客觀資料是還可以看的懂及分辨的出來什麼是主觀什麼是客觀，但在延伸出後面的疾病問題就很難融會貫通，這是對於我來說最大的缺點，我們為了考試只想拿到好成績而努力死背這個病及老師畫的重點，或許每次考試都及格，但卻忽略了最重要的學理，在臨床上總會碰到各式各樣的病，如果只是死背去了臨床根本不會懂因為哪些關係而造成病人有這些症狀，護理措施上也會多少有些不懂，所以經過了這次關聯圖後，我發現自己該去改進及努力的地方，這樣以後在面對任何的病症才不會什麼都不懂，而這次報告也與自己的成員一起努力的完成，對於現在的我們來說同儕關係是最重要的，大家分工合作、互相討論，這各方面對會有所交流及學習，當遇到意見時溝通更為重要，成績或許重要，但更重要的是我們是否能從當中學到東西，從當中找到自己不好的地方，讓這些缺點一點一點的進步，所以我相信不只是我，其他同學們也一定可以從這次的報告中學到很多的。
吳沛瀠: 做完這次的內B報告後，覺得自己又學到了一些知識了，雖然在找資料之前，對於這份報告簡直是一頭霧水，幾乎不知道該怎麼做，也對這個疾病有很大的疑問及不熟，但經過了同學之間的問題，討論過後發現其實認識這些疾病並沒有這麼難，而且也發現原來那麼多人一組是可以互相學習的，有錯的地方同學也會教導我、糾正我。其實以前還蠻排斥做作業做報告什麼的，但一次又一次的報告，一次又一次的學習機會，我也一次比一次的更好。我記得在基護實習的時候也做過關聯圖，當時對這份作業感到非常反感，因此選擇逃避，面對逃避這件事，也得了很低得分數，所以我想，以後如果在讓我試一次的話，我相信我可以更努力去完成，我也要謝謝跟我同組的人願意教我、願意糾正我，也非常耐心，所以我相信他們在做這份報告的同時一定學到的比我更多更充實。
林姿葶: 做這個報告讓我學到了很多，學到了如何去協助COPD的病人，幫他們做一些護理措施，比如可以先觀察是不是有使用到呼吸輔助肌，評估呼吸型態是否很喘，然後再給予氧氣或是要高床頭呈半坐臥，本來對COPD病患的一些措施，並不是很了解，但是透過這個報告跟找文獻，漸漸更深入學到了更多也讓我們更了解，做報告雖然比較麻煩了一點不過也可以跟組員溝通，讓我們知道團結做報告的感覺，也讓我們知道做報告可以更了解我們做的那一個主題及疾病。
劉芝瑩: 這次作業是劃疾病關聯圖，找資料文獻(個案診斷:慢性阻塞性肺疾病)，又再一次的練習和找老師討論找出錯誤的地方，相信大家都會有基本的概念，之後實習也可以知道怎麼做，其實疾病關聯圖最主要就是針對病人個案的護理問題、導因，而去延伸到其他相關所發生的疾病，還有所要做的護理措施，我覺得比較困難的地方在於自己要知道很多知識，資料要找正確，而不是亂找，找出很多問題後，再去想護理措施也比較正確，這次是跟同學一起分擔這個作業，感覺很輕鬆一下就做差不多，但之後去實習就是自己一個人一張，讓我想到之前第一次實習劃的第一張疾病關聯圖是關於痔瘡，我完全沒有想法跟概念，只能一職去問個案，不然就是看衛教單，然後就劃的很草率、很簡單，跟實習老師討論也給很多意見還是一修、二修、最後及格了。
楊詩晴: 做完這個報告讓我更了解COPD,剛開始也不知道怎麼查文獻,然後又分配到文獻的工作,但最後很謝謝團體分工合作一起完成,作報告總有多不會大家都會一起討論一起分工彼此幫忙來完成,在找文獻過程中,邊找關於很多COPD學理使麼的也邊了解COPD,很多東西都已經深深印在我腦海裡,以後在臨床上或還是周遭的人得到這個疾病的時候,都可以拿出來運用上來幫助他們,怎麼去預防該怎麼去處理等,學習到不單單只有這個疾病還有大家一起團體做完成了,很有成就感 .
五、參考資料
˙(護理雜誌，58卷5期，民國100年10月)
˙(林、張、李、方、王、孫，2014；台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)
˙(A+醫學百科，2012，01，12)
˙(郭，2016；台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)
˙(台灣胸腔暨重症加護醫學會，2017)。
˙https://www.cgh.org.tw/tw/content/article/healthy/329.pdf
˙http://web.csh.org.tw/web/g31050/wp-content/uploads/2014/02/1375861879110.pdf
˙http://www.tsim.org.tw/journal/jour22-1/01.PDF
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