一位總膽管結石術後個案的健康問題評估報告
（一）個案簡介
1.基本資料
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姓名：張先生
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籍貫：台灣南投
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性別：男
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語言：閩南語、國語
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年齡：79
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婚姻：已婚
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教育程度：國小
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職業：無
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經濟狀況：普通
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宗教信仰：道教
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身高：159
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體重：60
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診斷：CBD stone S/P －Laparoscopy＋Cholecholithotomy
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護理日期：9 月 8日~ 9 月 18 日
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（二）家庭史
(三)疾病求醫過程
1. 入院經過：疼痛兩~三天，9/5痛到受不了，送本院ER，DR.評估Murphy's sign（＋）、Skin呈 Jaundice ，診斷為CBD stone，立即開刀。
2. 過去病史：HTN、 DM 、BPH 、GB S/P、CVA
3. 現在病史：CBD Stone 、HTN、 DM
4. 檢查檢驗值：
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檢驗項目
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參考值
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檢驗值
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分析/處理
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WBC(白血球)
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4.00～10.80
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13.67/ul
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偏高；
1. CBD stone S/P －Laparoscopy＋Cholecholithotomy。
2.腹部的WD周圍微紅，但無分泌物。
3.9/7~9/12
平均BT:37.1℃
4.以使用Cefuroxime、SABS
抗生素來治療。
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RBC(紅血球)
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4.00～5.20
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4.13/ul
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正常
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HGB(血色素)
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11.5～15.5
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11.6 g/dl
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正常
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HCT(血球容積)
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35.0～45.0
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36.1 %
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正常
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MCV
(紅血球平均體積)
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81.0～99.0
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87.4 fl
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正常
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MCH
（血紅素平均值）
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27.0～34.0
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28.1 pg
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正常
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MCHC
（血紅素平均濃度）
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31.0～37.0
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32.1 g/dl
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正常
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PLT（血小板）
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130～400
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260 10^3/ul
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正常
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RDW-CV
（紅血球分佈寬度）
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11.0～16.0
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13.6 %
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正常
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PDW
（血小板分布寬度）
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10.0～16.0
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13.6 fl
|
正常
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Neutrophil
（嗜中性球白血球）
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40.0～74.0
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91.7%
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偏高；
1. CBD stone S/P －Laparoscopy＋Cholecholithotomy。
2.腹部的WD周圍微紅，但無分泌物。
3.9/7~9/12
平均BT:37.1℃。
4.以使用Cefuroxime、SABS
抗生素來治療。
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Lymphocytes
（淋巴球）
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19.0～48.0
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2.6%
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1,偏低。
2.當白血球，嗜中性升高，淋巴球數值會成反比。
3. 以使用Cefuroxime、SABS
抗生素來治療。
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Monocyte
（單核白血球）
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3.4～11.0
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5.6%
|
正常
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EOSinophil
（嗜伊紅性白血球）
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0.0～7.0
|
0.0%
|
正常
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Basophil
（嗜酸性球白血球）
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0.0～1.7
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0.1%
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正常
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Glucose AC
(空腹血糖)
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74～10 mg/dl
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216 mg/dl
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偏高；
1病患本身有第二型糖尿病。
2. OHA自備自服。
3.9/7~9/18平均AC 血糖為130。
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Albumin（白蛋白）
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3.5～5.0
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3.4 g/al
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可接受
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BUN
血中尿素酶
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8～20
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8 mg/dl
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正常
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Creatinine(肌酐酸)
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0.4～1.2
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1.0 mg/dl
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正常
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Total Bilirubin
（總膽紅素）
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0.3～1.2
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1.9 mg/dl
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偏高；
病患進ER時，因CBD stone導致膽汁阻塞，臉部有黃疸Sign。
2.已進行Choledocholithotomy
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AST
（麩草醋酸轉胺酶）
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12～40
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59 IU/L
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1.病患是CBD stone 術後。
2.個案本身有喝酒與抽菸的嗜好。
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ALT
（麩丙酮酸轉胺酸）
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5～40
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77 IU/L
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Total Calcium
（總鈣離子）
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8.9～10.3
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7.8 mg/dl
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偏低；
1.阻塞性黃疸。
2.已進行Choledocholithotomy
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Na鈉
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136.0～144.0
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137.0 mmol/l
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正常
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Potassium（鉀）
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3.5～5.1
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4.4 mmol/l
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正常
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Lipase（解脂酵素）
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22～51
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17 U/L
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偏低；
1. CBD Stone S/P－Laparoscopy＋Cholecholithotomy。
2. 剛手術完，NPO中未分泌。
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Amylase胰澱粉酶
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36～128
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50 U/L
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正常
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5. 藥物
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藥名/劑量
時間/途徑
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病人問題
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作用機轉
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反應
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護理要點
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Lact Ringer 500ml／QD／IVD
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1. 術後NPO
2. 9/7～9/11
T-TUBE平均引流
：784
3. 皮膚狀況：偏乾
4. 9/7~9/11
RD tube平均引流：33
5. I/O: 9/7~9/9
3066/1605（＋）
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主要自葡萄糖或糖原酵解生成，來自肌肉、皮膚、腦及細胞等，乳酸生成後或再被轉化為糖原或丙銅酸，或進入三羧酸迴圈被分解為水及二氧化碳，因此乳酸鈉的終末代謝產物為碳酸氫鈉，可糾正代謝性酸中毒。
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1. 繼續NPO，無從口進食
2. 皮膚狀況：有彈性。
3. 9/12~9/18
T-TUBE平均引流：627
4. 9/12~9/14
RD tube平均引流：31.5
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副作用：常因血氫鈣離子濃度降低所致；心率加速、胸悶、氣急等肺水腫、心力衰竭表現；血壓升高；體重增加、水腫；逾量時出現鹼中毒；血鉀濃度下降，有時出現低鉀血症表現。
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Nako NO.5 500ml/三瓶/QD
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是一種綜合型電解質及熱能的維持液， 以Acetate取代以後常用由約Lactate及含有Phosphorus是主要特點。
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１遇鈣離子會產生鈣鹽之沈澱，故不能跟含鈣製劑配合使用。
２為無色~微黃色澄明液體，如果因保存狀況不良而發生著色現象時， 請勿使用。 |
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Cefuroxime 750mg／ vial ／Q8H／IVD
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1.術後預防感染的抗生素。
2. 9/7~9/12
平均BT:37.1℃
3. WBC：13.67/UL
4.傷口周遭偏紅，但無分泌物。
5. 9/7～9/11
Drain溶液：
◎T-TUBE平均
引流：784 顏色偏墨綠色
◎RD tube平均
引流：33 顏色偏深紅色
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為最新型廣效殺菌性頭孢子菌類抗生素，對（＋）、G（－）細菌，及產生β-LACTAMASE的細菌均有效用。
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1.9/13~9/18
平均BT:36.6℃
2. WBC無追蹤。
3.傷口周圍無紅腫無分泌物。
4. 9/12~9/18
Drain溶液：
◎T-TUBE平均
引流：627顏色偏墨綠色
◎RD tube
9/12~9/14平均
引流：31.5顏色偏淡紅色
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副作用: 發疹、胃腸障礙、念珠性擦疹、血色素濃度減低及嗜伊紅血球增多。
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SABS 500mg/1 vial /Q8H/Inj
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針對易感受性的微生物（SUSCEPTIBLE ORGANISMS），則一般當濃度等於或稍微高於MIC時，即有殺滅效果。
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副作用：週邊神經病變、眩暈(頭暈)、混亂、、虛弱和失眠。
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Vitacon-c 2ml/1支/QD/Inj
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手術前後之治療
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為身體膠原形成組織修補，可能包括有些氧化，所以需有包括酪胺酸、葉酸、碳水化合物、鐵之代謝，脂質 和蛋白質之合成對感染抵抗
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1. 傷口無分泌物、無紅腫，良好。
2. 9/13~9/18
平均BT:36.6℃
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無
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(Tagamet)Defense 150mg/1支/Q6H /Inj
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1. NPO中減少病人分泌過多胃液。
2. 沒有胃潰瘍的病史。
3. 術後使用的藥物可能會造成胃不適所以使用本藥，EX：
Cefuroxime、Demerol、Voren。
4.防止病人術後緊張性潰瘍，減少胃液分泌過多的可能。
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本品是一種抑制胃酸分泌的藥物，對於嚴重有出血危險之病患，預防其緊張性潰瘍
發生；減輕胃液酸度和分泌量，故亦可對正進行全身麻醉，包括剖腹 產時減少吸入胃中物而招致肺損害之危險。 |
1. 病人主訴無不適。
2. 病人還未進食。
3. 9/13~9/18
BT:36.6℃
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輕微的有：肌肉或關節痛、拉肚子、噁心、想睡覺、嘔吐、頭痛、頭
暈。較嚴重的為：心跳忽然加快、幻覺、皮膚不正常瘀傷、皮膚發紅、 乳房漲痛、性慾降地、掉髮、喉嚨酸痛、發燒、發癢等。 |
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Butanyl 2mL /1次1支/Q4H/INHL
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1. 有明顯痰音。
2. 痰液性狀為白色泡沬、量多。
3. 有明顯使用胸鎖乳突肌。
4. 9/7~9/11
呼吸:24 次/min
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選擇性腎上腺β2感受體刺激劑，能舒緩支氣管平滑肌，改進 膿性粘液的運送，清除粘膜纖毛的異物及舒緩同系肌肉。
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1. 無痰音。
2. 痰液性狀為白色透明、量少。
3. 無使用胸鎖乳突肌。
4. 9/12~9/18
呼吸20 次/min
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一般像顫抖、痙攣、心悸等症狀，都是擬交感神經興奮性胺類藥物典型副作用，只要經過1～2週的治療，自然就會復原。
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Demerol Hcl /Q4H/PRIM
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1. CBD stone 術後。
2. 疼痛強度為8-9分
3. 病人主訴腹部跟傷口疼痛。
4. 腹部傷口周圍發紅，但無分泌物。
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本藥作用時間2～4小時，藥效是嗎啡的1/10，可以代替嗎啡當作鎮痛藥。
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1. 藥後疼痛強度為3-4分。
2. 病人主訴打之後較不痛。
3. 9/13~9/18平均
BT:36.6℃
P:76
4.需要時給予，但使用頻率不多。
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偶爾有頭暈目眩、噁心嘔吐、便秘的情形
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Voren supp /發燒給12.5mg / 一次一瓶/
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1. 解熱。
2. 9/7~9/12平均BT:37.1℃ P:80
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是一種非類固醇化合物，具有顯著的抗風濕、抗發炎、鎮痛及解熱作用
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1. 9/7~9/12
平均BT:37.1℃
2. 9/13~9/18
平均BT:36.6℃
3.未使用本藥。
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常見的為食慾不 振、噁心、嘔吐、胃痛及下痢等之症狀。嚴重的可能
會心跳不正常、休克、嚴重頭痛等。 |
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Adalat 10mg / SL 一次一瓶/ 需要時給予
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1. 高血壓病史。
2. 9/7~9/17血壓平均174/94mmhg
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本藥主要作用是放鬆冠狀動脈及周邊循環動脈的平滑肌，達到降血壓的目的。
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1. 9/7~9/17有使用本藥15分鐘後
平均
BP:152/82 mmHg
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大致會有頭痛、面潮紅（通常發生在較高劑量）、噁心、暈眩、嗜眠、、感覺異常、低血壓、心悸、心跳變慢及水腫。
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疾病與問題概念圖
護理問題與計畫
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主客觀資料
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護理診斷
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目標
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護理措施
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評值
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S ：很熱、冒汗、肚子痛、呼吸喘，痛很像割傷那種痛。
O： 9/8疼痛強度8-9分
V/S：T：38.2℃ P：98次/min R：24 次/min SPO2：98％；
有點喘，有明顯痰音、使用胸鎖乳突肌，臉上表情皺眉，痰液白色透明泡沫；
T-tube 9/8~9/9：710㏄
RD-tube/8~9/9：42.5㏄
腹部wd傷口微紅腫、無分泌物。
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急性疼痛/
1. 術後與傷口有關。
2. 與引流管留置有關。
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1. 9/8 ，說出減輕疼痛的方法至少三項。
2. 住院期間，可以執行出減輕疼痛的方法至少三項。
3. 出院前，可經疼痛降低1-2分。
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1. 促進傷口癒合。
1-1 傷口每天使用優碘換藥。
1-2 使用無菌技術。
1-3 換藥時評估傷口狀況與周遭皮膚完整性。
1-4 提供合適的飲食衛教。
1-5 每八小時評值與記錄引流量及性狀與傷口狀況。
2. 降低感染
2-1 衛教家屬與個案保持傷口清潔與乾燥。
2-2衛教家屬與個案保持引流瓶的密閉與引流袋不可拖地板。
2-3指導下床活動引流管的高度，不可過高過低。
2-4依醫囑給予Cefuroxime、SABS抗生素，每八小時由靜脈注射。
2-5 每八小時確認Vital signs。
3. 疼痛控制
3-1 依醫囑給予Demerol50ml/Q4H/PRN
3-2 衛教病人止痛藥的注意事項。
3-3每八小時評估用藥的成效。
4. 降低疼痛
4-1使用束腹帶，鬆緊適中。
4-2若改變姿勢時應緩慢，疼痛時可用手給予支托。
4-3 給予病人舒適的姿勢。
4-4 鼓勵病人讚美給予心理支持。
4-5適當的活動與休息。
4-6必要時給予枕頭支托。
4-7每兩小時應更換姿勢。
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9/9 ，病人人說出三項減低疼痛的方法；1.束腹帶，要鬆緊適中。2. 若改變姿勢時應緩慢，疼痛時可用手給予支托。
4. 適當的活動與休息。
住院期間，確實執行出三種減輕疼痛方法。1.改變姿勢緩慢。
3. 每兩小時會更換姿勢。3.適時的下床活動。
出院前，可將疼痛強度降低到1-2分。
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心得
(一) 、 比較此個案病程與學理不同處
在學理上解釋Laparoscopy＋Cholecholithotomy 通常適用於非急性膽囊炎上或是非急性膽結石上，禁忌症：總膽管內結石、急性膽囊炎等…但我個案是CBD stone ，在臨床目前幾乎都使用腹腔鏡膽囊切除術，比較少用傳統式的切除術。
(二)、 反思照護過程與收穫之處
第一次實習接觸總膽管結石的個案，一開始覺得感覺很困難，因為在學校上課，學理方面都是上膽囊結石膽囊炎居多，對於總膽管就比較少，回去翻了課本也發現總膽管結石也沒有很詳細的講解，但是我從個案的入院經過，過去病史、藥物、檢查檢驗值、病患一些目前狀況，去評估我現在該做些什麼，我下一步該怎麼做，再經由老師作業，讓我更了解為什麼要做這些治療對於病患的用處與目的，每天早上量V/S，就是與病患每天開始的第一步，可從這個開始建立我與病患與家屬關係，第一天與個案接觸，由於他剛開完刀，因為疼痛造成他易怒脾氣暴躁，甚至出現胡言亂語等等，很多治療與護理他都不是很配合，慢慢的我的個案，可能感覺我每天好幾次的關心他，他就開始比較不會發脾氣，甚至很信任我，尤其是我請他下床運動，或是飲食選擇等等，他都會聽從我的建議，這點讓我很開心，讓我對護理更加有信心，從個案的身上中，讓我更了解檢驗值判讀與藥物使用目的，這點我覺得我進步不少，還有我與病人家屬，護病關係更良好了，收穫很多。
參考資料
劉春蘭、魏聰文、鄭心怡、洪國賢、賴巧心、丘思穎、邱宏仁、周宜宏（2003）˙油性飲食對膽囊及膽管的影響，中華放射線技術學雜誌，27卷2期，91-98。
高紀惠等譯（1999）˙新護理診斷手冊˙台北市；華杏。
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