署桃外科實習七大核心目標
學 校：新生醫護管理專科學校
實習醫院：署立桃園醫院
科 別:外科12 A病房
姓 名:黃莉屏
學 號:951501371
單位護理長:何惠櫻
指導老師:謝明欣
一、 能說出內、外常見疾病、診斷、病因、症狀、檢查、治療及手術方式等相關學理(二項病房常見疾病)。
十二指腸潰瘍
一、 護理評估
(一) 臨床表徵及症狀:噁心嘔吐、胃脹氣、腸蠕動之快慢，解柏油便、血便、嘔血、臉色蒼白、冒汗、發冷。
(二) 身體評估:
1. 收集過去病史、生活型態（包括飲食及排便習慣、是否抽菸喝酒、工作壓力及精神狀況）、服藥史（如NSAID、Aspirin、類固醇、抗凝血劑等）。
2. 觀察消化情形：是否有噁心嘔吐、胃脹氣、腸蠕動之快慢。
3. 疼痛的性質（是否有灼熱感、饑餓感、痙攣般疼痛、咬齒般疼痛感）、強度、頻率、部位（是否有輻射至其他部位）、什麼情況會緩解或增加。
4. 觀察是否有出血徵兆：解柏油便、血便、嘔血、臉色蒼白、冒汗、發冷、心悸、脈搏微弱、HR↑、BP↓、HB↓、Hct↓、urine output↓。
5. 觀察是否有穿孔徵兆：突然尖銳且嚴重的疼痛，擴及整個腹部（此時腹部變僵硬，病人呈屈膝狀）或輻射至背部。
(三) 實驗診斷檢查：
1. 胃鏡、上腸胃道攝影
2. 實驗室數值：Hb↓Hct ↓、糞便有潛血反應。
二、 建議之護理診斷
1. 急性或慢性疼痛
2. 營養狀況改變／少於身體需要
3. 知識缺失
4. 體液容積缺失
5. 睡眠型態改變
三、 護理措施
（一） 急性期－
1.採禁食
2.噁心嘔吐厲害時，以鼻胃管留置並觀察及引流液的顏色、性狀及量。
3.維持足夠的體液容積並監測I/O變化。
4.密切觀察是否有出血、穿孔或阻塞情形，監測生命徵象的變化。
5.三班聽診腸蠕動音及脹氣現象。
6.每2-4小時口腔護理。
7.安排舒適安靜的環境，採集中護理。
（二）恢復期－可進食，採清淡易消化之食物，少量多餐，由溫和飲食→飲食→普通飲食。
四、衛教項目
1.服藥的注意事項：如藥名、作用、副作用、劑量、時間
2.食物的選擇、進食及烹調方式
3.避免抽菸、喝酒及亂服傷胃的藥
4.自我監測排便情形
5.保持輕鬆心情
6.定期門診追蹤
胃癌
一、護理評估
（一） 臨床表徵及症狀：
臉色蒼白、倦怠、嗜睡、虛弱、上腹部疼痛（心窩處）、飽脹感、食慾不振、體重驟減、心悸、呼吸加快、體內灼熱感。
（二） 身體評估：
1. 收集健康史（是否曾經罹患胃息肉、慢性萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍、惡性貧血或接受胃部手術）、家族史、飲食習慣（喜好醃炸食物、高鹽高指食物）。
2. 評估疼痛部位、時間、頻率、性質、加重或減緩的因素。
3. 意識狀態：臉色蒼白、倦怠、嗜睡、暈眩、缺氧、虛弱、注意力降低、昏迷。
4. 消化系統：上腹部疼痛（心窩處）、飽脹感、噁心、嘔吐、食慾不振、腹脹腹痛、體重驟減及排便型態、腸蠕動音、可觸摸到腫塊或淋巴結、器官腫大、脾、淋巴結腫大。
5. 呼吸系統
6. 循環系統
7. 皮膚型態：黃疸、皮膚脆性高、指甲蒼白、口腔及喉嚨潰瘍、舌炎、
8. 評估心理狀況：對疾病之因應能力、支持系統等。
（三） 實驗診斷檢查：胃鏡、上腸胃道攝影、電腦斷層、手術。
二、建議之護理診斷
1. 舒適情況改變／疼痛
2. 營養狀況改變／少於身體需要
3. 口黏膜改變
4. 知識缺失／疾病、治療、飲食、預後
5. 皮膚完整性受損
6. 個人因應能力失調／與疾病預後不良、手術及疼痛有關
7. 預期哀傷／與面對死亡、喪失健康有關
8. 身體心像紊亂
9. 高危險性感染
10. 潛在危險性傷害／與化療、放療有關
三、護理措施
1 測量生命徵象
2 確實執行疼痛持續評估及疼痛處理：監測止痛劑效果、副作用及運用放鬆技巧及醫囑給藥。.
3 評值出血、貧血情形及觀察皮膚和鞏膜、大小便之性狀及顏色並監測檢驗數據變化。
4 維持身體清潔與舒適臥位、進食狀況評估、口腔護理、保持安全環境。
5 維持足夠營養：提供高熱量、高蛋白、高鐵、低渣之溫和飲食採少量多餐。
6 提供有關手術前後的護理：包括手術前準備、手術合併症、手術後可能有之引流管或造廔口。
7 提供化療、放療相關資訊、監測治療反應及合併症處理。
8 安排家庭會議、生命回顧法。
9 適宜關懷，給予情緒發洩、表達內心實感受。以獲得心靈的平安與自由。
四、衛教項目
1. 提供各項檢查的衛教：解說檢查目的、過程及可能帶來不適。
2. 意識狀況改變後的處理方式及注意事項。
3. 臥床休息之重要性及養成規律生活、避免緊張熬夜、留意大便顏色及性狀。
4. 安全維護措施及方法，避免碰撞，減少出血及血腫。
5. 飲食衛教：採溫和飲食、少量多餐、避免刺激性食物如：煙、酒、茶、咖啡、醃製食物。
二、能正確執行一般護理技術及內、外科特殊技術(目的、備物、步驟)
化學治療須知
一、什麼是化學治療：
化學治療，是利用化學藥物循環到身體各部位破壞或干擾細胞的生長與分化，並預防癌細胞再次產生，採以多種化學藥物合併使用，可殺死更多的癌細胞及避免抗藥性的發生。
二、 化學治療的目的：
1. 治療癌症及根治某些癌症。
2. 緩解癌細胞的生長及擴散。
3. 緩解症狀，減輕因癌症所引起之不適。
三、 化學治療給藥方法:
有口服、皮下、肌肉、靜脈內、動脈內、腹腔內、肋膜內、椎管內、膀胱內等給藥途徑。而靜脈注射給藥是最普遍的方式。
四、 化學藥物外滲的預防：
由靜脈注射時，特別是具有發泡性臥刺激性化學藥物，若有外滲會引起皮膚的傷害，如紅腫、潰爛、組織壞死等，避免藥物外滲會引起皮膚的傷害，如紅腫、潰爛、組織壞死等、為避免藥物外滲，請您配合下列事項：
1. 滴注化學藥物前，為避免滴注中上廁所造成藥物外滲，故請先解小便或使用床旁尿壺、便盆。
2. 護理人員會測試回血，以確保無外滲情形下滴注化學藥物。
3. 注射部位有針刺、灼熱感、紅腫或疼痛等不適時，立即告知護理人員，並遵照醫護人員的指示，進行冷敷或熱敷。
4. 注射針頭脫落或滲出點滴時，立即告知護理人員處理。
五、 化學治療療程：
化學治療可以每天或每週或每月給藥。化學治療的時間長短及次數，主要依據罹患腫瘤的種類、曾用過的藥物、身體對藥物的反應來決定。
六、 化學治療期間的自我照顧：
正常白血球數目為4000~10000/mm2 ，因化學治療的影響降低到少於3000/mm2，或嗜中性白血球少於1000/mm2時極易造成感染，此時應注意：
(一)預防感染
1. 治療7~14天，盡量避免出入公共場所，如需外出請戴上口罩。
2. 養成勤洗手的習慣及保持身體清潔、皮膚完整。
3. 食物須煮熟，不吃隔餐東西以免滋生病菌。採均衡飲食，攝取高蛋白食物，以利組織修復。
4. 每天測量體溫，當耳溫、口溫超過38.5℃、腋溫超過38℃時應立即返院。
（二） 噁心嘔吐之處理
1. 化學治療前，醫師會先給予止吐劑，以減少嘔吐發生，於治療後3至5日會漸漸消失。
2. 採少量多餐，清淡、溫和的食物，避免甜食、油膩、高鹽及調味料過多的食物，一天4-6餐。細嚼慢嚥，避免產氣食物，例如：牛奶、豆類食品。
3. 可進食鹼性固體食物，例如：麵包、蘇打餅乾等，或食用酸味較重的食物（例如：糖果、酸梅、橘子…..等）有助控制噁心嘔吐症狀。
4. 少量冰涼飲料（例如：可樂、果汁）或鮮魚湯、清肉湯及菜湯等，可緩和胃部不適。
5. 若持續有嘔吐厲害現象可能會造成脫水，應立即急診就醫
（三） 口腔潰瘍之處理
口腔潰瘍多為發生在化學治療後7-14天，造成進食不適或吞嚥疼痛，
在此建議您下列幾點：
1. 每天利用手電筒對著鏡子照射口腔，以檢查有無黏膜潰瘍發生。
2. 以軟毛牙刷正確刷牙，至少早晚各一次，進食後30分鐘內一定要漱口。
3. 口乾不適時可含冰塊或檸檬汁、酸梅、無糖口香糖，以刺激口水分泌。
4. 採均衡飲食特別是蛋白質、維生素C的攝取，避免進食刺激口腔黏膜食物。
5. 口腔疼痛時，可口含冰塊，以降低痛覺，並視情況需藥物治療時，請返院回診。
（四） 腹瀉處理
1. 選擇清淡纖維量少食物（例如：稀飯）並少量多餐。
2. 避免食用牛奶及乳製品以避免腹瀉加重。
3. 注意水分電解質的補充，例如蔬菜湯、橘子汁、番茄汁，必要時可食用電解質液。
4. 若嚴重攝取不足請盡速就醫。
（五） 便秘的處理（只超過三天未排便）
1. 增加每日飲水量約2000~3000ml。
2. 增加高纖維食物攝取，例如：蔬菜、水果、全穀類、全麥麵包。
3. 養成每天定時如廁，早餐後時機佳。教導飯後30分施行腹部按摩。
（六） 脫髮的處理
1. 化學治療後脫髮是暫時性，待治療後1-2個月，毛髮會再生。
2. 先剪成短髮，讓掉髮的感覺不那麼明顯。
3. 選擇不帶靜電的梳子，梳髮動作應輕柔，盡可能避免燙髮、染髮及噴髮膠。
4. 建議您毛髮脫落期間，可使用假髮、頭巾、帽子等作為裝飾。
鼻胃管灌食法
重點提示
1. 灌食前後３０分鍾至1小時內，採半坐臥式，防止食物逆流造成吸入性肺炎
2. 反抽量為上次灌入量的一半，表示消化不良，應將抽出的液體灌回，將灌食時間延後2小時
3. 成人鼻骨管常用12~18Fr，兒童是8~12Fr，嬰兒則是5~8小時Fr
4. 可將無筋的肉類及蔬菜等食物煮熟打碎後灌食，但須過濾以防堵鼻胃管。
目的
1、針對無法由口進食的患，以提供其營養。
2、經由鼻胃管投予藥物。
用物與設備
1. 治療盤(內鋪治巾) 1個
2. 50CC灌食空針 1支
3. 毛巾 1條
4. 彎盆 1個
5. 衛生紙 少許
6. 清潔手套 1副
7. 灌食的食物或藥物
8. 杯子(盛適量溫開水)
9. 聽診器
10. 安全別針
步驟與說明
注意事項
1. 注意灌食食物的有效日期，應該要新鮮，無異物或沉澱物。
2. 病患有腹脹、疼痛或嘔吐時應立即停止灌食，並通知醫師及紀錄。
3. 行胃減壓引流者須等灌食30分鐘後再給予減壓引流。
4. 確定鼻胃管在胃部的方法：
（1） 請病患說話，如無法說話，管子可能在氣管內。
（2） 以手電筒或壓舌板觀察是否口腔內。
（3） 以灌食器回抽是否有胃內容物。
（4） 聽診器置於胃部上方，快速注入10~25c.c的空氣，聽到胃部是否有疾風吹過的聲音。
（5） 將鼻胃管末段放置於水中，觀察是否有氣泡，如有氣泡表示在氣管內。
3.能了解個案藥物治療目的、反應及護理要點。
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藥名/劑量
時間/途徑
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病人問題
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作用機轉
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反應
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護理要點
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Lact Ringer 500ml／QD／IVD
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1. 術後NPO
2. 9/7～9/11
T-TUBE平均引流
：784
3. 皮膚狀況：偏乾
4. 9/7~9/11
RD tube平均引流：33
5. I/O: 9/7~9/9
3066/1605（＋）
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主要自葡萄糖或糖原酵解生成，來自肌肉、皮膚、腦及細胞等，乳酸生成後或再被轉化為糖原或丙銅酸，或進入三羧酸迴圈被分解為水及二氧化碳，因此乳酸鈉的終末代謝產物為碳酸氫鈉，可糾正代謝性酸中毒。
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1. 繼續NPO，無從口進食
2. 皮膚狀況：有彈性。
3. 9/12~9/18
T-TUBE平均引流：627
4. 9/12~9/14
RD tube平均引流：31.5
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副作用：常因血氫鈣離子濃度降低所致；心率加速、胸悶、氣急等肺水腫、心力衰竭表現；血壓升高；體重增加、水腫；逾量時出現鹼中毒；血鉀濃度下降，有時出現低鉀血症表現。
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Nako NO.5 500ml/三瓶/QD
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是一種綜合型電解質及熱能的維持液， 以Acetate取代以後常用由約Lactate及含有Phosphorus是主要特點。
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１遇鈣離子會產生鈣鹽之沈澱，故不能跟含鈣製劑配合使用。
２為無色~微黃色澄明液體，如果因保存狀況不良而發生著色現象時， 請勿使用。 |
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Cefuroxime 750mg／ vial ／Q8H／IVD
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1.術後預防感染的抗生素。
2. 9/7~9/12
平均BT:37.1℃
3. WBC：13.67/UL
4.傷口周遭偏紅，但無分泌物。
5. 9/7～9/11
Drain溶液：
◎T-TUBE平均
引流：784 顏色偏墨綠色
◎RD tube平均
引流：33 顏色偏深紅色
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為最新型廣效殺菌性頭孢子菌類抗生素，對（＋）、G（－）細菌，及產生β-LACTAMASE的細菌均有效用。
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1.9/13~9/18
平均BT:36.6℃
2. WBC無追蹤。
3.傷口周圍無紅腫無分泌物。
4. 9/12~9/18
Drain溶液：
◎T-TUBE平均
引流：627顏色偏墨綠色
◎RD tube
9/12~9/14平均
引流：31.5顏色偏淡紅色
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副作用: 發疹、胃腸障礙、念珠性擦疹、血色素濃度減低及嗜伊紅血球增多。
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SABS 500mg/1 vial /Q8H/Inj
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針對易感受性的微生物（SUSCEPTIBLE ORGANISMS），則一般當濃度等於或稍微高於MIC時，即有殺滅效果。
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副作用：週邊神經病變、眩暈(頭暈)、混亂、、虛弱和失眠。
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Vitacon-c 2ml/1支/QD/Inj
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手術前後之治療
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為身體膠原形成組織修補，可能包括有些氧化，所以需有包括酪胺酸、葉酸、碳水化合物、鐵之代謝，脂質 和蛋白質之合成對感染抵抗
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1. 傷口無分泌物、無紅腫，良好。
2. 9/13~9/18
平均BT:36.6℃
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無
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(Tagamet)Defense 150mg/1支/Q6H /Inj
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1. NPO中減少病人分泌過多胃液。
2. 沒有胃潰瘍的病史。
3. 術後使用的藥物可能會造成胃不適所以使用本藥，EX：
Cefuroxime、Demerol、Voren。
4.防止病人術後緊張性潰瘍，減少胃液分泌過多的可能。
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本品是一種抑制胃酸分泌的藥物，對於嚴重有出血危險之病患，預防其緊張性潰瘍
發生；減輕胃液酸度和分泌量，故亦可對正進行全身麻醉，包括剖腹 產時減少吸入胃中物而招致肺損害之危險。 |
1. 病人主訴無不適。
2. 病人還未進食。
3. 9/13~9/18
BT:36.6℃
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輕微的有：肌肉或關節痛、拉肚子、噁心、想睡覺、嘔吐、頭痛、頭
暈。較嚴重的為：心跳忽然加快、幻覺、皮膚不正常瘀傷、皮膚發紅、 乳房漲痛、性慾降地、掉髮、喉嚨酸痛、發燒、發癢等。 |
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Butanyl 2mL /1次1支/Q4H/INHL
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1. 有明顯痰音。
2. 痰液性狀為白色泡沬、量多。
3. 有明顯使用胸鎖乳突肌。
4. 9/7~9/11
呼吸:24 次/min
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選擇性腎上腺β2感受體刺激劑，能舒緩支氣管平滑肌，改進 膿性粘液的運送，清除粘膜纖毛的異物及舒緩同系肌肉。
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1. 無痰音。
2. 痰液性狀為白色透明、量少。
3. 無使用胸鎖乳突肌。
4. 9/12~9/18
呼吸20 次/min
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一般像顫抖、痙攣、心悸等症狀，都是擬交感神經興奮性胺類藥物典型副作用，只要經過1～2週的治療，自然就會復原。
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Demerol Hcl /50ml/Q4H/PRIM
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1. CBD stone 術後。
2. 疼痛強度為8-9分
3. 病人主訴腹部跟傷口疼痛。
4. 腹部傷口周圍發紅，但無分泌物。
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本藥作用時間2～4小時，藥效是嗎啡的1/10，可以代替嗎啡當作鎮痛藥。
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1. 藥後疼痛強度為3-4分。
2. 病人主訴打之後較不痛。
3. 9/13~9/18平均
BT:36.6℃
P:76
4.需要時給予，但使用頻率不多。
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偶爾有頭暈目眩、噁心嘔吐、便秘的情形
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Voren supp /發燒給12.5mg / 一次一瓶/
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1. 解熱。
2. 9/7~9/12平均BT:37.1℃ P:80
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是一種非類固醇化合物，具有顯著的抗風濕、抗發炎、鎮痛及解熱作用
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6. 能與主要個案相關之工作人員、家屬建立與維持良好的人際關係。（實際做到的）
在實習的第二天 ，我就選了自己的個案，很幸運我的個案是剛手術後要住院治療的，我從個案身上學了不少東西，當然會選這個個案是教官的建議，教官評估覺得可能他的住院時間，與所學需要可能他比較適合我，經一番的討論，隔天我就可以給病人藥與做評估相處等等，每天早上的V/S時間不是單純的測量，而是我每一天接觸自己病人的開始，早上時間我都會很有精神的問早，並給病人一個大大微笑，可以問他睡好不好？吃得好不好？如果是新進來的病人，我一定會先跟他自我介紹，並告訴他有問題或有事可以找我，先和我的病人建立好信任關係，讓他對我並不陌生，曾經有天早上我的病人告訴我，每天看我這樣她精神也好了起來，心情也變好！這位阿姨給我好大的鼓勵，因為雖然我這樣問早，但不是每個病人都回應我，但那天起我才知道，有些事情不需要說，其實他們都感覺的到。也這樣我想往後實習的日子，他不但可以接受我，也願意讓我與教官一起做治療，甚至一些管路護理等等。
在早上交班時，也可以與教官一起聽，大概才知道今天的病人可能需要做檢查或是他可能所需要準備的治療，這樣也才能與教官配合，才知道大約什麼時間要與教官出發做治療，自己需要準備什麼，不懂時候我會問教官，或者是請老師幫忙，必須知道自己需要什麼準備什麼、病人需要什麼、能幫教官什麼，做任何事情應先靜靜想想組織一天所要做的事，每天早上還要跟教官說自己能做什麼，像是記錄、衛教等等…教官也就知道他能讓我做什麼知道我的進度在哪，這樣做起來才會順利吧！
我的主個案是位阿公，他很可愛講話很率真又直接，有次我告訴他要他下床走動，對他病情有好處，但一開始他馬上否決我，我還是再建議他，他就不說話直到我去忙別事情時，我卻發現阿公下床走動時，內心真的很開心，因為我才知道病人是相信我的，因為這樣這些病患的鼓勵和行動讓我知道我們的”護病關係”是良好的。
7. 總心得(在這次實習中，讓你最印象最深刻（感動、最難過）的經驗？這次實習中，你的自我成長？在這次實習中，你從團隊中獲得是什麼？這次實習最敬佩的教官)
實習三週來，我在12A一般外科病房，學到很多東西，不只是技術，還有學理與臨床的應用，還有團隊的工作配合，與臨床工作時間的分工等等…
這次實習有很多讓我感動的地方，我在病房裡看到許多來回來住院進行化療的病患，常常看到病患這麼努力與病魔奮鬥，那種心情是心疼又感動，因為他們不向命運低頭。看到他們想到自己媽媽，當初自己的媽媽也是這樣，很不舒服很痛苦，有次病人告訴我，她也不想做化療，那噁心嘔吐使她很害怕，我手摸摸她的手，我只能聽他說與鼓勵他請她加油！其實幫不了他什麼忙，心裡只有些落寞感，因為自己不能解決病人真的痛苦，但我們也只能做這些而已。
再來是與主個案了解過程中，也有讓我印象深刻地方，我的個案與家屬很喜歡與我聊天，而且有次快下班時，他有一瓶點滴快打完了，但我卻要下班了！我告知他，打完時小夜班的教官會來換，他卻告訴我，「你來換就好了啊！幫我換啦 ！」很開心阿公很相信我！阿公我聽從我的衛教去實際執行，並回覆示教給我看我想，我實習學習與病人的關係更進一步了！
當然也有不好的經驗，有次別段教官很忙碌，她那段的點滴滴完了，教官相信我，請我幫忙，先去lock起來，我也是信心滿滿的，但一進去，病患的家屬就開始質疑我，並我在做任何動作時，對我的防衛十分的高，好死不死的，病患剛好迴血在管內，病患家屬又更質疑我，後來還想沖回去時，又有點不順！家屬就默默走出去，告訴教官「小姐還是妳來吧！她可能不太行！！」，對我來說，很傷我自尊心，從以前到現在沒有這樣子過，教官還對家屬說「她很聰明的！，沒關係我來看看！」聽到教官這樣說，內心更加慚愧，因為我是可以把它做好的，最後卻還是請教官來幫忙！雖然第一次遇到這種情況！但我想想可能病人不熟我的關係，也可能是自己動作不夠熟練的原因吧！最後安慰自己替自己加油，我才比較看開一點，畢竟實習時間還很長。
每次實習完，就是我成長的階段，從基護到高護一到現在高護二，面對臨床與未來護理的路更加熟悉，也才知道自己到底適不適合做護理，人家說實習是未來護理工作的銜接，護理是忙碌的，是要用心與專業的一份工作，我覺得我很熱愛護理，這次實習我更能用同理心去了解病患的所需，去幫助病人，很多時候傾聽就是最好的陪伴！多花五分鐘聽聽病人說說話，病人對我那份感覺就是不一樣！
在醫療團隊裡，要有一位很威嚴的護理長，且具有領導力的阿長，才能讓整個病房好好運作和制度，阿長雖然有時很嚴肅，但我們有做功課或是不懂地方，阿長也會告訴我們，我也在這醫療團隊中看到教官與教官之間會互相幫忙互相分配工作，還有教官如何在忙碌病房工作中，如何安排自己一天所要做任何事情時間，還有教官與病人的互動，都是我再次學到很多的地方。
當初實習熱愛12A病房跟想選12A病房原因有很多，一直有人告訴我這裡的阿長與教官很好，看到與所學也很多，所以才熱衷於12A。實習三週幾乎每位教官都一起做治療過，從孝娟教官、素玲教官、金碧教官、瓊玉教官，每位教官都有很值得我們學習的地方，孝娟教官很注意病人感受，值得我們學習；素玲教官對我們給予滿滿知識；金碧教官對病人的用心與態度值得我們學習；瓊玉教官對時間工作安排很值得我們學習。其實不只這些優點，在實習過程中，我很開心，有種滿載而歸的感覺！謝謝護理長與老師、教官；還有同學的幫忙，這一個月來，我又成長了！
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